第四节 药物滥用与药物依赖

由此可见，中枢神经系统单胺类神经介质是上述药物作用的重要基础，由此而导致的此类神经介质与突触信息传递过程的变化是人类药物依赖行为产生的重要条件。而脑的奖赏系统的作用是产生心理依赖性及其觅药行为的根本动因。奖赏反应是人类（包括某些高等动物）所固有的一种情感反应机制，这种机制的发生是很原始的，但却有巨大的潜力。人类所滥用的精神活性药物，正是通过对这种潜力的刺激和不断的激发而产生作用的。

（二）心理因素

药物依赖的形成与发展具有鲜明的心理因素，对于初吸者说，主要是通过接受暗示、顺从、模仿、逆反心理等几种方式始动的。但从药物滥用过程来说，其心理因素是复杂的，不同年龄、性别、社会阶层和文化背景的人有不同的认知方式和心理动因。

1.药物依赖的心理机制 在众多的心理学流派中，当前能够系统阐述成瘾的心理机制，并能为人们所接受的主要是行为学习理论，该理论认为人或动物的心理与行为是从学习中获得的。从学习出发，经过一系列强化，包括积极强化（如鼓励或奖赏）和一些消极强化（包括批评与形式各异的惩罚），可使习得的行为强化或消退。在屡经反复后，作为学习的后果终将行为固定，构成不同模式的新行为。在行为学习的后果终将行为固定，构成不同模式的新行为。在行为学习理论的框架下，心理学家同样可以解释药物依赖的形成、发展、戒除、复发等诸多问题。

首先，药物本身先于依赖形成而客观存在着。对于药物滥用者来讲，药物可被视为一种行为的强化因子。这就是说，滥用药物的人通过习得的觅药行为，不断得到用药时的快感，并在药效中暂时解脱了生活境遇中的若干不愉快事件，从而减少了焦虑，由此分别取得了正性和负性两个侧面的学习强化作用。这些强化被称为一级强化作用。与此同时，除药物效果起到的正负两方面强化以外，还获得了社会性强化或称为二级强化作用。社会性强化指的是滥用药物的伙伴或吸毒者群体的存在，并在其中取得情绪上的交流或心态上的赞许，也使习得的行为在排除可能存在的不愉快的体验之后变得愈益牢固。

其次，偶然或有意中断用药产生戒断症状的痛苦体验与强烈渴求感，同样也属于另一种负性的强化作用。为了不再产生类似的生理与心理惩罚，终使顽固的依赖行为成为牢不可破的行为模式，不易摆脱。

此外，滥用药品时，服药、注射或吸食方式也往往会形成某种程式。这种或那种程式同样会构成环境中的强化因素，使他们愿意服药，愿意接受注射或愿意吸入一些药品之类的东西来达到心理上的满足，这些同样有效的强化因素使行为固定。

2.形成药物依赖的个性心理特征 在滥用药品，特别是麻醉品的最初阶段，一些人总会受好奇心或特殊心理快感的驱使用药。其中一些人逢场作戏，时过境迁之后即能摆脱；而另一些人则不可避免地坠入苦难的深渊不能自拔。上述事例向人们提出了一个问题，即是否存在着特殊的易于成瘾的人格。

西园（1967）认为，病态人格、孤独性人格、依赖性人格是所谓的成瘾人格（addictive personality）。但截至目前，个性心理学的反复研究证明，尚不能够确定这一推论存在。与此相反，在对已成瘾的人群进行回顾性研究时发现成瘾前的人格类型各异。但是在不同人格类型中，具有冲动行为、反社会行为和对挫折耐受力差者有较高的危险性，这一类人具有药物滥用的易感性。

（三）社会因素

社会环境、社会文化背景和社会生活状况在药物滥用的传播与发展中起着非常重要的作用。

首先，社会环境决定了药品供应情况。所谓药品供应，即药品的可获性（availability）。我们知道，药物依赖的形成，特别是群体流行滥用药品与药品的大量泛滥有直接关系。例如，一些地区贩卖毒品猖獗，毒品在大街小巷唾手可得，这必然使吸毒活动全面流行，屡禁不止。从另一方面看，现代社会，人们为了摆脱紧张的社会生活和竞争压力，除滥用麻醉品外，酗酒和滥用精神药品现象也越来越多。

其次，社会的急骤动荡，也时常会造成酒和毒品依赖的大流行。西方国家，像英、美、意大利等国，在20世纪60年代时只是滥用精神药物和**，之后***和***便充斥市场，对毒品的依赖逐渐取代了对软性药的依赖。

第三，社会文化背景也经常决定人们对一些药品的可接受性。在有的文化观念里，认为那些有损健康的药品只是使人增添愉快的消遣品。例如，有些宗教国家在祭祀或祷告中使用**增加气氛，使**滥用成为合法与可接受的举动。在一些国家，吸烟被认为是个性成熟的表现，饮酒是生活所需，从而使尼古丁和乙醇依赖逐年上升。

第四，在社会态度的影响下，药物滥用也出现了性别差异。例如，在酗酒与吸毒人群中，男性远多于女性，其原因可能与女性产生毒品依赖更不易受到人们的同情有关。此外，社会对成瘾人群历来都抱着歧视和不友善的态度，这对于尚未戒除毒瘾者产生了心理压力，促其戒除陋习改恶从善。但这种社会态度对于下决心戒除或已戒除者进行职业康复时，则会起到不利的作用，往往使之丧失信心与动力。

第五，社会制度对药物依赖的产生、发展与流行更具有重要意义。优越的社会制度会采取有效措施禁毒戒毒，而落后与腐朽的社会制度往往会导致吸毒的全面流行。

五、药物依赖的治疗原则

药物依赖的治疗因药物种类的不同而不同，治疗目标要解决生理依赖、心理依赖和社会功能康复三方面的问题。一般来说，治疗过程包括脱瘾和康复两个阶段。但由于其顽固的依赖性，药物依赖的治疗存在着高复发率。各国专家在深入探索了戒毒的经验教训以后，意识到从生物心理社会模式入手，以心理、社会功能康复为目标，采取综合措施，强化治疗、巩固和康复，构成戒毒治疗的总体趋势。药物依赖治疗方案主要分以下三个阶段：

（一）脱瘾阶段

脱瘾阶段也称治疗的第一阶段。这一阶段的主要目标是动员成瘾个体积极接受戒毒治疗，使之解脱滥用毒品的生理和心理状态，达到摆脱毒品的目的。

国际上现行脱瘾多采取药物疗法，以减轻个体的戒断综合征，减少死亡率。但各国使用的方法不尽相同：北美与西欧多采用***脱瘾，印度和巴基斯坦多使用**递减，缅甸使用**酊递减并配合氯丙嗪，埃及则采用抗精神病药物或抗抑郁剂，**采用***维持疗法，印度尼西亚用吗啡或***递减，法国采用可乐定，菲律宾与新加坡则采用“冷火鸡”式的非药物脱瘾等。

近些年来，我国对世界公认疗效确切的药物脱瘾方法进行了评估，提出了适合国情的治疗方案。这些方案包括***短期（14～21日）脱瘾治疗，α2受体激动剂可乐定的10日快速脱瘾方案和**递减脱瘾治疗。这些方案业经卫生部麻醉品专家委员会审评通过，载入卫生部编制的《**类成瘾常用戒毒疗法的指导原则》一书。此外，我国还在研制一些新药物，如盐酸二氢***、****等，并试用或筛选了莨菪碱类药物和中草药疗法。

（二）康复阶段

康复阶段又称治疗的中期过渡阶段。这一阶段治疗的目的在于巩固脱瘾的成效，防止复发，以期最终走向社会。

无数经验证明，刚刚脱瘾过后的个体，从生理上尚未全部纠正中枢神经系统内稳失调，处于再调整阶段。因此，常常遗有许多情绪失调、睡眠障碍和其他躯体症状，称之为稽延性戒断综合征。从心理上看，成瘾时的正性强化（即欣快感）仍未消退，对毒品仍有强烈心理渴求。一遇外界应激激惹时，极易重新吸毒。据估计，仅做脱瘾治疗的患者，近期复发率可达90%以上。

康复阶段为时较长，需要医疗与心理的双重康复与干预，以便最大限度地减少复发。国际上对脱瘾后吸毒人员的康复设置了许多类型的康复机构，如缅甸的社会支持中心，**的集体住宿与就业康复站，印度的住宿康复项目，马来西亚的住宿康复中心，巴基斯坦的职业培训站，新加坡的寄宿康复中心等。这些康复机构的主旨在于开发集体互助工作，以康复成功者带动开始参加康复治疗者。利用群体生活中带有积极示范作用的伙伴影响，促进心理康复和走向社会，并从中获得行为与人格的矫正。

当前，国际上围绕康复阶段的治疗出现了两种倾向：一是开展**受体拮抗剂如纳屈酮治疗，作为有效巩固脱瘾成果防止或减少复发的措施。纳屈酮自身安全、无成瘾性，可运用于彻底脱瘾的个体。治疗至少需要持续3～6个月，用药后可减少对***的渴求，即使再次使用***也不再产生欣快感。此药在美国反复试用，若用于下决心断瘾且具有坚强意志和良好家庭背景与社会心理支持体系者，成功率很高。另一种倾向是依靠心理康复原理，组织意志坚强和决心很大的人员参加心理康复治疗集体（Therapeutibsp; unity，即TC）。TC是一种有组织的住宿集体康复机构。它是在结构严密的生活环境中，发挥友伴间团结互助、各尽其责的作用，以严格批评和互相促进的精神来培育个体诚实向上的生活态度与行为作风。主要工作人员多为以前吸毒的戒断人员，对学员有角色示范作用。据统计，TC的结业人员有半数以上可以达到社会康复的目的。此外，组织TC在人力、物力和财力上均需要很大投资，故只能在众多吸毒人员中抽选少数人员进行训练，起到康复示范作用。

我国近年来对戒毒康复工作重要性的认识逐步提高，现已对反复吸毒者采取劳动康复矫正措施。同时，也已开始与国外TC机构展开合作，以建立适合我国国情的TC机构。

（三）照管阶段

照管阶段又称随访阶段。这一阶段的主要目的是对脱瘾与康复后的人员定时进行随访指导、职业训练、生活扶持与心理咨询，以便加强心理与社会支持，使其达到长期稳定状态，重新进入正常的社会生活。

后续监护工作实际上属于公共卫生中的三级预防工作，可纳入社区心理卫生防治体系中，以期收到事半功倍之效。当然，也可建立一些社会福利机构来完成此任。世界卫生组织总部药物滥用管理局倡导各国将戒毒后的康复监护工作与初级保健医疗结合在一起，认为这是一种有前景的发展方向。

（金晓莉 刘齐宁 **民 张斌 王海）