第四节 药物滥用与药物依赖
一、概述
（一）药物滥用、药物依赖与药物依赖综合征
由于药物滥用涉及医学、心理学、法学和社会学等许多学科，**行政机构和立法机构的相关文件也常有提及。与药物滥用有联系的术语一直比较混乱，药物滥用（drug abuse）、药瘾（drug addi）、药物误用（drug misuse）、过量用药（drug overuse）、吸毒等混用于一堂。从20世纪60年代中期开始，国际上逐步统一为药物滥用和药物依赖。根据WHO专家委员会的定义，药物滥用是指“持续地或偶尔过量用药，这种用药与公认的医疗实践不一致或无关”。药物依赖或药物依赖性（drug dependence）是WHO于1964年提出的新术语。1974年WHO将药物依赖定义为一种强烈地渴求并反复地应用，以取得快感或避免不快感为特点的一种精神和躯体性病理状态。药物依赖除包括长期反复使用的历史和强烈渴求以外，还包括不择手段地求得，以及对此类药物可能增大的耐受量和停用后出现戒断反应等内容。可见，药物滥用与药物依赖二者常常密不可分，互为因果。滥用引起或加重依赖状态，依赖状态进一步促进滥用行为。
在我国，“吸毒”是一应用广泛的用语。虽然此术语主要指麻醉药品的滥用，但它明确地寓药物滥用的危害于其中，因而吸毒及相关用语如“毒品”、“戒毒”、“禁毒”、“吸毒者”等仍可作为药物滥用等有关概念的同义语使用。
1981年，WHO的一份报告对药物依赖的实质进行了重新考虑，认为“药物依赖是一组包括认知、行为和生理方面的多元现象，这意味着在对它进行评价时要采用综合性标准”。该报告略述了药物依赖的主要特点，称为依赖综合征：①有一种强迫用药的主观意识，这种意识通常是在无药、企图断药或节制用药时发生；②面对继续用药的现实和后果，往往产生断药愿望；③具有相对刻板、一成不变用药的习惯。例如，用药行为狭隘和因循守旧；④有神经适应征象（耐受性和戒断症状）；⑤用药目的是为了缓解或避免戒断症状；⑥有突出的觅药行为；⑦经过一段时间的戒断，戒断综合征能够恢复。上述七点只是提供了一个有用的清单，不同的药物还有不同的特点，同一药物对不同个体致依赖程度也不尽相同。
（二）躯体依赖、心理依赖与交叉依赖
药物依赖可进一步分为躯体依赖（physibsp; dependence）、心理依赖或精神依赖（psychologibsp; dependence，psychibsp; dependence）和交叉依赖（cross-dependence）三种。
躯体依赖指反复用药使中枢神经系统发生了某些生理、生化变化以致需要药物持续地存在于体内，以免发生戒断综合征（withdrawl syndrome）。躯体依赖是取代“成瘾”的术语。
心理依赖是指对药物的渴求。心理依赖是构成药物滥用倾向的必备药理特征，所有药物依赖都有心理依赖的特点。患者虽然能认识到用药的危害，但为了获得与保持欣快感和避免不适感，而不择手段地获取药物。与心理依赖有关的是环境依赖或条件依赖，它是一种与学习记忆有关的操作性条件反射的继发后果。例如，一个重度酒精依赖者在戒断数周后，还必须绕道而行以避免路过酒吧；一个以注射方式滥用药物者，在戒断的最初数月内见到针头或注射器，也会诱发戒断症状。有人将后者称为“针头依赖”。
交叉依赖是指一种药可以抑制另一种药戒断后出现的戒断症状，并有替代或维持后者所产生的躯体依赖状态的能力。这种替代可以是全部，也可以是部分的。如酒精、***类和苯二氮类之间有部分交叉依赖。对***成瘾者进行***维持治疗也是基于这种原理。
（三）药物耐受性、戒断反应与戒断综合征
药物耐受性（drug tolerance）是机体对药物反应的一种状态，其含义包括两个方面：①同一剂量药物反复应用后，机体对该药的反应减弱，药效降低；②为了达到与原来相等的反应药效，必须加大用药剂量。产生耐受性的药物常见于**类、酒类、***类和苯二氮类，而***类几乎不产生耐受性。
戒断反应是指在机体已形成躯体依赖，对药物产生耐受的基础上，突然中断或减小药量或使用拮抗药后，身体出现的一系列从轻度到有严重致命危险的不适反应。戒断反应因药物种类的不同而不同，一般以症状群的形式出现，故称为戒断综合征（withdrawal syndrome）。因使用拮抗药引起的戒断反应称诱发性戒断综合征（precipitation withdrawal syndrome）。
二、药物依赖的分类
通常，“药物”（drug）是指用于预防、治疗和诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症、用法和用量的物质。从最广义上讲，药物一词可定义为“任何能够影响机体功能的物质”。药物依赖采用最广义定义，将所有能致依赖和具有滥用倾向的精神活性物质包括酒、烟草、有机溶剂以及致幻剂都划入药物这一范畴。因此，药物依赖也可以称之为物质依赖。
1990年，WHO集合了各国专家的意见，制订了《关于使用精神活性物质引致精神与行为障碍的分类与诊断指导》，载于ICD中，成为各国专家在开展治疗和研究工作中普遍遵循的依据。
20世纪60年代以来，首先在西方国家进而在全世界范围内流行的药物滥用（吸毒），给人类健康和文明构成了严重威胁。毒品由传统的鸦片、***发展到各种兴奋剂、催眠镇静药等，吸毒者扩大到社会各阶层，吸毒现象已超出亚洲、中东和远东传统地区，向西欧、大洋洲蔓延。根据WHO的统计，全球药物滥用人数已逾4800万，实际人数远不止此，若加上酒精、烟草成瘾者则更为惊人。全球非法毒品交易额高达5000多亿美元。在我国，绝迹数十年的毒品危害又死灰复燃，仅鸦片类吸毒者就达数十万。毒品的迅速泛滥导致的社会问题已十分突出，人类正为此面临着一场新的“战争”。
三、药物滥用的心身危害
（一）药物对机体的毒性作用
毒性作用是指用药剂量过大或时间过长引起的有害作用，通常伴有机体的功能失调和组织病理变化。药物滥用所引起的毒性反应分为急性中毒和慢性中毒过程。前者主要是由于所滥用的药物剂量超过个体的承受能力立即发生的毒性反应，后者主要是由于长期持续用药或药物在体内积蓄造成的一种机体中毒状态。此外还有一种延迟性中毒（delayed toxicity），这种中毒通常需要数月、数年甚至数十年的时间才能表现出来。长期用药可导致不可逆的神经系统损害以及多器官损害，削弱免疫机能，引起多种感染。如通过不洁注射器传播的各种传染病、艾滋病等。用药所产生的毒性作用还包括身体依赖、心理依赖和耐受性以及戒断反应。不同的药物本身的毒性作用不尽相同。
（二）戒断反应
戒断反应是一种严重和具有潜在致命危险的身心损害，通常是因长期用药在突然中止用药或减少用药剂量后发生。许多吸毒者在没有经济来源购毒、吸毒的情况下，常常死于严重的身体戒断反应引起的各种并发症，或由于痛苦难忍而自杀身亡。戒断反应也是吸毒者戒断难的重要原因。各种药物戒断反应表现不完全相同。
（三）心理变态与精神障碍
这是药物滥用所致的最严重的身心损害。幻觉、妄想是最突出的精神障碍，用药者在幻觉、妄想支配下出现一系列异常行为或危险行为。毒品对人的心理、意志普遍存在麻醉和瓦解作用，如沉迷、冷漠、萎靡不振、虚弱等，行为与人格发生改变，对社会、家庭失去责任感，极端自私，说谎骗人，生活颓废，道德沦丧，形成变态人格、智能障碍或其他精神障碍，不少人还进一步发生违法犯罪活动。
四、药物滥用发生机理
药物滥用的原因很复杂，它涉及个体与环境、心理与社会、经济与政治、历史与现实等方方面面。就个体而言，药物滥用的形成与发展始终与相互影响的生物、心理、社会因素密切相关。
（一）神经生物学因素
有关药物依赖原因的生物学研究主要集中于神经科学方面，重点探讨其形成机制。
1954年，美国心理学家Olds和Milner在探查鼠的中脑网状系统睡眠控制区的实验中，将刺激电极错插埋入一实验鼠的中脑，偶然发现鼠脑内的某些区域具有一种乐于接受通常被认为是惩罚性电流刺激的本能。这种本能从进化角度看虽然很原始，却异常强大，以至于进行电刺激的鼠以每小时500～5000次的速率疯狂地踏压开关杠杆连续自行刺激。这种刺激比食物、水等动物所喜爱和赖以生存的东西更富有吸引力。Olds当时就意识到动物脑内存在一种“愉快中枢”（pleasure ter）或强化区（reinfort area），弱电流刺激该区可以提供一种“奖赏”（reward）效应。Olds研究所揭示的奖赏系统对成瘾性药物的研究具有特殊意义。
此后不久，Nichols等研究发现在鼠的饮用水里加入吗啡后，鼠的饮水量大增。Nichols在前人研究的基础上发展了吗啡的“自身给药”（self-administred）技术。自身给药是一种操作性行为（operant behavior），而这种能够起到控制作用的结果就称之为强化剂。强化过程有两种主要特征：一是巩固特性，无论是什么行为，一旦得到强化，这种行为当时就被记忆并巩固下来，即使过后因之要受到惩罚；二是强化的递增度特性，这可视为一种正反馈效应。以上两种特性可以解释药物滥用者的一般性行为特征。例如，在尝试或初始使用某种成瘾性物质所致的强烈精神效应往往使其终生难忘，并产生觅药行为，这种行为通过持续的用药而得到不断的巩固和加强。据此论点，上述动物自行所施的电流即是一种强化剂，自行给药的吗啡也是一种强化剂。通常被人类所滥用的具有成瘾性的药物都可视为强化剂。
20世纪60年代以后，科学家对化学成瘾物质如何作用于脑的奖赏系统等问题进行了大量研究。研究证明，在大鼠、猫、猴等动物脑内除新皮层以外的几乎所有脑区都发现了与“奖赏”有关的区域，而控制情绪反应的边缘系统和丘脑下部可能是奖赏系统的中枢所在。Collier等观察到可以导致依赖性的药物如***、***和苯二氮类镇静催眠药可直接或间接地增加奖赏系统的活动。Collier认为，这些药物是通过两种不同机制而起到一个共同作用的：***、***等兴奋性药物可以刺激或产生中枢奖赏作用；镇静催眠药等抑制性药物则可阻断脑的惩罚系统的兴奋性作用。根据这种假说，药物依赖可能与中枢奖赏系统的兴奋和惩罚系统的抑制所产生的同一种效应有关。
近年来的研究发现，人类所滥用的物质如鸦片、酒精、尼古丁、***和***等，可增加鼠脑边缘系统细胞外液中多巴胺的浓度。药物对脑奖赏系统的作用，可能是由于中枢有关区域多巴胺的重新摄取被阻断所致。多巴胺是一种与愉快情绪有关的神经介质，在人高兴时有关奖赏通路上的神经细胞就发出较多的兴奋性冲动，并释放一定量的多巴胺。在正常情况下，通过神经冲动释放的多巴胺，又被很快重新摄取。但是某些药物（如***）则可阻断多巴胺被重新摄取回神经细胞的通路，由此产生了较正常时相对多的多巴胺，过多的多巴胺连续刺激下一个神经元受体，便产生了一连串强烈而短暂的刺激高峰，于是大脑奖赏中枢发出愉悦信号，使吸食者主观上产生某种陶醉感和欣快感。
还有研究表明，***、***等中枢兴奋药物是通过增加脑内某些区域去甲肾上腺素（NA）水平而起到致依赖性潜力作用的。其机制同多巴胺类似，一方面药物直接兴奋NA神经元，使NA释放增多；另一方面是阻碍NA被重新摄取回神经细胞或抑制中枢单胺氧化酶（MAO）的活动，导致NA水平增加，从而提高情绪，引发欣快感。