第二节 医患关系

上述三种模式在一个病人身上也不是一成不变的，有时同种疾病，同一病人在不同时期内可以使用不同的关系模式。如糖尿病病人在酮中毒昏迷时，需要主动—被动型，医生决定一切治疗措施。昏迷解除后，治疗合并感染，采用指导—合作型，病人照医嘱执行。以后的长期治疗中，则需共同参与型。由医生提出建议，互相商议，解决病人控制饮食、定期尿糖检查、注射胰岛素等问题。医务人员必须掌握行为科学知识来判断病人在不同时期的心理需要，对医生与病人间的关系作出灵活的必要的调整。

三、建立和维持良好的医患关系

（一）交往的心理过程

医患关系的建立和维持离不开交往（unication）。交往是一种动态的进行过程，由五个功能成分组成。

1.交往的功能成分

（1）发送者（sender）：发送信息的人及效应器官。

（2）信息：包括所用的词汇、体态语言、声调、音量等。

（3）接受者及所有与接受信息有关的解剖结构：接受词语性表达是听觉，非词语性表达是其他感觉。

（4）信息的反馈：接受者将送来的信息反馈给发送者或自身的内部反馈。

（5）来龙去脉（text）：相互发生作用的背景。

这五种功能是发生交往所必不可少的。

2.分享信息的过程

卢歇（Ruesch）概括了分享信息的三个过程：（1）知觉作用，是人们对感性刺激的选择、组合和对其意义的解释。一个人的需要、评价、信任及自我观念是决定个体如何对待所生存空间环境的关键因素；（2）评价作用，是指对感知到的信息的分析；（3）传递作用，是指发送者给接受者信息的实际表现。

医患交往是诊治中双方相互表露和感知的过程，交往起点是病人，主导是医生。

（二）医患交往手段

1.词语**往 言语可以直接表达感情，除聋哑人外，均可以进行词语**往。交谈是主要形式，也是医患之间的情感交流，是信息沟通的主要来源。

2.非词语**往 心理学把它分为四种：（1）视—动觉系统，包括手势、面部表情、身体姿势；（2）语词性提示，如音质、振幅、音调、停顿及附加音、咳嗽、哭笑等；（3）时空接近，时间如准时、迟到，空间如朝向、距离；（4）视觉交往，即目光接触。

（三）影响医患交往的因素

1.信息互通的影响 医患之间的信息互通在建立良好的关系中占重要位置。作为医生除了用足够的临床知识技术为病人解除痛苦外，还应特别注意主动获取信息，仔细询问病史，否则就不了解疾病产生原因（包括心理社会原因）以及病人对治疗的看法和反应，就不可能建立良好的医患关系，影响治疗效果。影响医生与病人之间信息互通的因素有：

（1）出自病人方面：①病人不愿向医生透露引起病痛的真正原因，他们迫切希望医生尽快解决他们的病痛，但又不讲出内心的烦恼和冲突，多见于神经衰弱的病人，传统的生物医学模式认为向病人询问这些事是多余的，导致信息缺乏；②病人不能记住医生告诉他的信息，看完病后不能回忆和回忆不准确，导致信息保存不良，多见于病人处于焦虑状态时；③医务人员的“行话”使病人难以理解，病人的方言又使经验不足的医生误解，形成交往障碍，导致信息传递不准确。

（2）出自医生方面：医生没有或不愿意把有关信息告诉病人，以致许多人看完病后并不清楚患了什么病，有什么后果，怎样治疗才能好转等等。之所以如此，是因为医生不习惯向病人通俗易懂地解释病情，或工作太忙没有足够的时间作解释，以及有些信息不知是否应该告诉病人，如恶性肿瘤等。此外医生不仔细询问病情，不能全面了解病人的真实情况，也是导致信息不足的原因。

2.情感交流 主要是医生对病人是否有同情心。医生对待病人要和蔼、同情、温暖、诚恳，这是医生的道德规范之一，并且还要求医生有“想病人之所想，急病人之所急”的感情，把病人的痛苦看做是自身的痛苦，即“情感移入”（empathy）。医生在实际工作中，较多地看到有病的器官和系统，而忽略了把病人看做是有病的人。认为导致病人痛苦的原因是有病的脏器，即躯体障碍，对病人的心理问题则不够关心，这样就会影响医生对病人的咨询行为。医生与病人之间能否保持良好的关系，除医生主动因素外，病人的表现也很重要。有的病人可引起医生的同情，有的则不能或相反。常见的有：病人主诉多而查不出器质性体征或体征轻微；用躯体症状代替内心冲突，即心理焦虑躯体化，应用单纯生物医学知识不能解决从而使医生感到无能为力；摧毁自己的健康类似慢性自杀的病人，如酗酒、吸毒、性病；对医生的诊断和治疗表示怀疑或执行医嘱不合作。这些病人往往不能引起医生的同情。

3.遵从医嘱 在医患关系模式中，除第一种模式不存在遵从医嘱问题外，第二、三种模式的病人可以自理生活，自己决定是否认真执行医嘱，这是医患关系中的重要问题。实际上很多病人并没有认真地服从医生的嘱咐和建议。有人统计完全执行者约35%，完全不执行者为15%，短期1～2天内执行者为50%。构成不遵从医嘱的因素有：

（1）医生对病人缺少热情和关心，或接诊病人时不是全神贯注，使病人对医生的诊断或治疗产生怀疑，缺乏信任。

（2）医生向病人解释过于简单，或使用专门术语使病人难以理解，或强调治疗的重要性不够，使病人不够重视。

（3）病人具有一定的医学知识，对医嘱有自己的看法。

（4）病人不能记住医嘱或不理解医嘱的重要性，同时服多种药物或服法剂量不一致，易出现错服、漏服药物或药量不准等，多见于文化水平低的农村患者。

（5）病人多根据症状的轻重来决定是否遵从医嘱。急性病、器质性疾病、重症、住院病人多认真执行。母亲对孩子疾病多照医嘱行事。神经官能症、慢性病、轻症者或门诊病人对医嘱遵守多不够。

（6）病人多不愿意执行较难的或可引起痛苦的医嘱。要提高病人的遵医率，医生要加强医德修养和业务技术训练，对病人认真负责，全神贯注诊病，取得他们的信任。要向病人或家属解释清楚诊断或重要的治疗计划，争取他们的合作。对不同年龄不同教育水平的病人，应该用通俗易懂的语言，把专有名词转化为简单扼要的口头语给予解释，对重要内容应反复叮咛，引起重视。治疗措施（尤其是药物）种类不宜过多，尤其是门诊病人，以便于病人记忆和执行。对病人提出劝告时做到有的放矢，少用空洞性语言。如只说“注意饮食”就显得笼统，要告诉病人如何选择食物的质和量，以及进食餐次间隔等。

综上所述，医生角色行为与病人对医生的角色期待相吻合，就能建立良好的医患关系。

（金晓莉 刘建军 石明 王光明 许玉本）