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第二节 医患关系

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上述三种模式在一个病人身上也不是一成不变的,有时同种疾病,同一病人在不同时期内可以使用不同的关系模式。如糖尿病病人在酮中毒昏迷时,需要主动—被动型,医生决定一切治疗措施。昏迷解除后,治疗合并感染,采用指导—合作型,病人照医嘱执行。以后的长期治疗中,则需共同参与型。由医生提出建议,互相商议,解决病人控制饮食、定期尿糖检查、注射胰岛素等问题。医务人员必须掌握行为科学知识来判断病人在不同时期的心理需要,对医生与病人间的关系作出灵活的必要的调整。

三、建立和维持良好的医患关系

(一)交往的心理过程

医患关系的建立和维持离不开交往(unication)。交往是一种动态的进行过程,由五个功能成分组成。

1.交往的功能成分

(1)发送者(sender):发送信息的人及效应器官。

(2)信息:包括所用的词汇、体态语言、声调、音量等。

(3)接受者及所有与接受信息有关的解剖结构:接受词语性表达是听觉,非词语性表达是其他感觉。

(4)信息的反馈:接受者将送来的信息反馈给发送者或自身的内部反馈。

(5)来龙去脉(text):相互发生作用的背景。

这五种功能是发生交往所必不可少的。

2.分享信息的过程

卢歇(Ruesch)概括了分享信息的三个过程:(1)知觉作用,是人们对感性刺激的选择、组合和对其意义的解释。一个人的需要、评价、信任及自我观念是决定个体如何对待所生存空间环境的关键因素;(2)评价作用,是指对感知到的信息的分析;(3)传递作用,是指发送者给接受者信息的实际表现。

医患交往是诊治中双方相互表露和感知的过程,交往起点是病人,主导是医生。

(二)医患交往手段

1.词语**往 言语可以直接表达感情,除聋哑人外,均可以进行词语**往。交谈是主要形式,也是医患之间的情感交流,是信息沟通的主要来源。

2.非词语**往 心理学把它分为四种:(1)视—动觉系统,包括手势、面部表情、身体姿势;(2)语词性提示,如音质、振幅、音调、停顿及附加音、咳嗽、哭笑等;(3)时空接近,时间如准时、迟到,空间如朝向、距离;(4)视觉交往,即目光接触。

(三)影响医患交往的因素

1.信息互通的影响 医患之间的信息互通在建立良好的关系中占重要位置。作为医生除了用足够的临床知识技术为病人解除痛苦外,还应特别注意主动获取信息,仔细询问病史,否则就不了解疾病产生原因(包括心理社会原因)以及病人对治疗的看法和反应,就不可能建立良好的医患关系,影响治疗效果。影响医生与病人之间信息互通的因素有:

(1)出自病人方面:①病人不愿向医生透露引起病痛的真正原因,他们迫切希望医生尽快解决他们的病痛,但又不讲出内心的烦恼和冲突,多见于神经衰弱的病人,传统的生物医学模式认为向病人询问这些事是多余的,导致信息缺乏;②病人不能记住医生告诉他的信息,看完病后不能回忆和回忆不准确,导致信息保存不良,多见于病人处于焦虑状态时;③医务人员的“行话”使病人难以理解,病人的方言又使经验不足的医生误解,形成交往障碍,导致信息传递不准确。

(2)出自医生方面:医生没有或不愿意把有关信息告诉病人,以致许多人看完病后并不清楚患了什么病,有什么后果,怎样治疗才能好转等等。之所以如此,是因为医生不习惯向病人通俗易懂地解释病情,或工作太忙没有足够的时间作解释,以及有些信息不知是否应该告诉病人,如恶性肿瘤等。此外医生不仔细询问病情,不能全面了解病人的真实情况,也是导致信息不足的原因。

2.情感交流 主要是医生对病人是否有同情心。医生对待病人要和蔼、同情、温暖、诚恳,这是医生的道德规范之一,并且还要求医生有“想病人之所想,急病人之所急”的感情,把病人的痛苦看做是自身的痛苦,即“情感移入”(empathy)。医生在实际工作中,较多地看到有病的器官和系统,而忽略了把病人看做是有病的人。认为导致病人痛苦的原因是有病的脏器,即躯体障碍,对病人的心理问题则不够关心,这样就会影响医生对病人的咨询行为。医生与病人之间能否保持良好的关系,除医生主动因素外,病人的表现也很重要。有的病人可引起医生的同情,有的则不能或相反。常见的有:病人主诉多而查不出器质性体征或体征轻微;用躯体症状代替内心冲突,即心理焦虑躯体化,应用单纯生物医学知识不能解决从而使医生感到无能为力;摧毁自己的健康类似慢性自杀的病人,如酗酒、吸毒、性病;对医生的诊断和治疗表示怀疑或执行医嘱不合作。这些病人往往不能引起医生的同情。

3.遵从医嘱 在医患关系模式中,除第一种模式不存在遵从医嘱问题外,第二、三种模式的病人可以自理生活,自己决定是否认真执行医嘱,这是医患关系中的重要问题。实际上很多病人并没有认真地服从医生的嘱咐和建议。有人统计完全执行者约35%,完全不执行者为15%,短期1~2天内执行者为50%。构成不遵从医嘱的因素有:

(1)医生对病人缺少热情和关心,或接诊病人时不是全神贯注,使病人对医生的诊断或治疗产生怀疑,缺乏信任。

(2)医生向病人解释过于简单,或使用专门术语使病人难以理解,或强调治疗的重要性不够,使病人不够重视。

(3)病人具有一定的医学知识,对医嘱有自己的看法。

(4)病人不能记住医嘱或不理解医嘱的重要性,同时服多种药物或服法剂量不一致,易出现错服、漏服药物或药量不准等,多见于文化水平低的农村患者。

(5)病人多根据症状的轻重来决定是否遵从医嘱。急性病、器质性疾病、重症、住院病人多认真执行。母亲对孩子疾病多照医嘱行事。神经官能症、慢性病、轻症者或门诊病人对医嘱遵守多不够。

(6)病人多不愿意执行较难的或可引起痛苦的医嘱。要提高病人的遵医率,医生要加强医德修养和业务技术训练,对病人认真负责,全神贯注诊病,取得他们的信任。要向病人或家属解释清楚诊断或重要的治疗计划,争取他们的合作。对不同年龄不同教育水平的病人,应该用通俗易懂的语言,把专有名词转化为简单扼要的口头语给予解释,对重要内容应反复叮咛,引起重视。治疗措施(尤其是药物)种类不宜过多,尤其是门诊病人,以便于病人记忆和执行。对病人提出劝告时做到有的放矢,少用空洞性语言。如只说“注意饮食”就显得笼统,要告诉病人如何选择食物的质和量,以及进食餐次间隔等。

综上所述,医生角色行为与病人对医生的角色期待相吻合,就能建立良好的医患关系。

(金晓莉 刘建军 石明 王光明 许玉本)

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